Penicillin-Allergie und Testung

  • Ungenaue Angaben zum Allergie-Status sind verbunden mit schlechterer Verordnungsqualität bei Antibiotika. Im Einzelnen wurden folgende Nachteile in Studien belegt: Der verstärkte Einsatz von Second line-Antibiotika (7-8), was zu vermehrtem Nachweis von resistenten Erregern führen kann. Ein schlechteres Patient*innenoutome, längere Krankenhausaufenthalte, höhere Arzneimittelkosten und eine höhere Patient*innensterblichkeit (9-12).
  • Penicillin-Allergien sind die häufigsten in der Krankenakte dokumentierten Arzneimittel-Allergien, aber mehr als 90 % davon sind ungenau oder falsch
  • Patient*innen mit anamnestischer Penicillinallergie erhalten seltener eine optimale Antibiotikatherapie und haben ein schlechteres Outcome
  • Internationale Studien haben gezeigt, dass eine nicht-allergologische Risikostratifizierung und Allergie-Testung bei Patient*innen mit niedrig-risiko Anamnese für eine echte Allergie sicher und effektiv ist.
  • Mit verschiedenen Tools und Protokollen kann man Patient*innen hinsichtlich des Risikos für das Vorliegen einer tatsächlichen Allergie und ihre Eignung für einen orale Provokationstests evaluieren
  • Penicillin-Allergie ist die häufigste in der Krankenakte dokumentierte Arzneimittel-Allergie (1-2), aber mehr als 90 % der anamnestischen Penicillinallergien sind ungenau oder inkorrekt (3-6)
  • Das Delabeling, also das Entfernen fälschlicherweise dokumentierter Penicillin-Allergien aus der Patient*innen-Akte, sowohl für die Patient*innenversorgung als auch für die öffentliche Gesundheit von Nutzen sein.
  • Bei der Erfassung von Arzneimittelallergien werden häufig unvollständige oder irreführende Angaben gemacht (24-26). Bei der Therapieentscheidung werden Angaben zur Penicillin-Allergie oft nicht weiter hinterfragt (27).
  • Ungenaue Angaben zum Allergie-Status sind verbunden mit schlechterer Verordnungsqualität bei Antibiotika mit verstärktem Einsatz von Zweitlinien-Antibiotika (7-8), was zu vermehrtem Nachweis von resistenten Erregern, schlechteren Behandlungsergebnissen, längeren Krankenhausaufenthalten, höheren Arzneimittelkosten und einer höheren Patient*innensterblichkeit (9-12) führen kann.
  • Das Delabeling, also das Entfernen fälschlicherweise dokumentierter Penicillin-Allergien aus der Patient*innen-Akte, kann sowohl für die Patient*innenversorgung als auch für die öffentliche Gesundheit von Nutzen sein.

Bei bis zu 20% der Patient*innen mit Penicillin-Allergie Diagnose haben Symptome wie Kopfschmerzen, Diarrhoe, Müdigkeit oder Schwindel fälschlicherweise zu dieser Diagnose geführt. Die Angabe Penicillin-Allergie kann direkt aus der Akte entfernt werden, wenn die Reaktion(en), die zur Diagnose der Penicillin-Allergie geführt hat, nicht zu einer Reaktion aus dem allergologischen Formenkreis gehört. Dieser Vorgang wird als Direktes Delabeling bezeichnet. Wichtig ist, dass Sie dies mit Ihren Patient*innen besprechen und diese aufklären, so dass falls notwendig Penicilline verordnet werden können

  • Die meisten Patient:innen müssen in den meisten Fälle alle Cephalosporine und Carbapeneme meiden (Ausnahmen s. unten).
  • Ärzt*innen ohne spezielle allergologische Expertise fühlen sich häufig unwohl bei der Beurteilung der Validität einer Allergie (13)
  • Der orale Provokationstest ist eine sichere und leicht zugängliche Methode für die Testung von Patient*innen die nach Risikostratifizierung ein niedriges Risiko für eine echte Penicillin-Allergie haben. Diese Testung könnte prinzipiell in hausärztlicher Versorgung durchgeführt werden (27, 28).
  • Studien haben gezeigt, dass orale Provokationstests ebenso sicher und wirksam sind wie Hauttests mit anschließender Provokationstestung bei niedrigem Risiko für eine echte Penicillin-Allergie (14-17).
  • Geschulte Apotheker*innen können effektiv Patient*innen mit niedrigem Risiko für eine tatsächliche Penicillinallergie identifizieren (18-20).
  • Durch Delabeling-Visiten durch Apotheker*innen können fälschlicherweise dokumentierte Penicillinallergien aus den Krankenakten gestrichen werden, wodurch Second-line-Antibiotika seltener verordnet werden (21).
  • Dies wirkt sich nicht nur während des Index-Krankenhausaufenthalts aus, sondern auch in der Zukunft. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von knapp 5 Jahren wurde 70,7 % der Patient*innen, bei denen die Penicillinallergie aus der Akte gestrichen wurde, ein Penicillin verordnet (22).
  • Fachgesellschaften sprechen sich ausdrücklich dafür aus, bei allen Patient*innen die Penicillin-Allergie-Bewertung kritisch zu evaluieren (23).
 

Kreuzallergien und die Nutzung von Cephalosporinen

  • Patient*innen mit einer Penicillinallergie müssen NICHT immer alle Cephalosporine meiden.
  • Eine Kreuzreaktivität ist äußerst selten und tritt in den allermeisten Fällen nur dann auf, wenn die R1-Seitenketten ähnlich sind, da diese Struktur in der Mehrzahl der Fälle das Allergen darstellt.
  • Beispiel: Cefazolin, Ceftriaxon und Meropenem haben unterschiedliche R1-Seitenketten und weisen bei Patient*innen mit einer Penicillinallergie ähnliche Nebenwirkungsraten auf wie bei der Allgemeinbevölkerung.
  • Neben der häufigen Fehldiagnose einer Penicillin-Allergie (s. vorherige Abschnitte) führen Missverständnisse über die Kreuzreaktivität zwischen einzelnen β-Lactamen häufig zu einer suboptimalen Antibiotikaauswahl, nämlich zu Antibiotika mit breiterem Spektrum und schlechterem Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil
  • Die Kreuzreaktivität zwischen Penicillinen und Cephalosporinen hängt meist mit der R1-Seitenkette am ß-Laktam-Ring zusammen. Aus diesem Grund sollte in der Therapieauswahl die Ähnlichkeit der R1-Seitenkette berücksichtigt werden, wenn bei allergischen Personen alternative Betalaktame in Betracht gezogen werden.
  • Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass im Wesentlichen alle Cephalosporinen (abgesehen von einigen wenigen der ersten Generation: Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor) bei Patient*innen mit Penicillin- oder Amoxicillin-Allergien sicher angewendet werden können. Patient*innen mit tatsächlicher Penicillinallergie haben ein allgemein erhöhtes Risiko für allergische Reaktionen, aber nicht speziell auf Cephalosporine ohne ähnliche Seitenketten. Nur in seltenen Fällen scheint der ß-Laktam-Ring das Allergen darzustellen, wobei es Bestandteil wissenschaftlicher Diskussionen ist, ob es sich in diesem Fall um eine Kreuzallergie, oder eine Allergie gegen zwei Substanzen handelt.
  • Aufgrund dieser Begebenheiten kann praktisch jede*r Patient*in, bei dem eine Penicillin-Allergie in der Anamnese vorliegt oder der positiv auf einen Hauttest reagiert, ein Cephalosporin-Antibiotikum als Ersatz erhalten, mit Ausnahme derjenigen, die eine Ähnlichkeit der R1-Seitenkettenähnlichkeit aufweisen (s. Ausnahmen unten).
  • Eine Ausnahme stellen Patient*innen mit schwerer allergischer Reaktion dar - hierunter zählen u.a. Patient*innen mit schwerer Hautreaktion (i.d.R. blasenbildend, u.a.: Stevens-Johnson-Syndrom, Toxische Epidermale Nekrolyse), mit Organmanifestation (u.a. Hepatitis, Nephritis, Zytopenie) und mit Arzneimittelfieber und Serumkrankheit - im Zweifel sollte zuvor eine allergologische Abklärung erfolgen. Bei diesen Patient*innen sollten alle ß-Laktame (inkl. Carbapeneme) bis zur allergologischen Abklärung gemieden werden.
  • Die Risiken einer strafrechtlichen Verfolgung sind immer ein Anliegen und Bestandteil der Entscheidungfindung. Patient*innen mit einer Allergie gegen β-Lactam-Antibiotika können immer auch eine allergische Reaktion auf ein anderes β-Lactam-Antibiotikum als unabhängige Überempfindlichkeitsreaktion aufweisen, die nicht durch Kreuzreaktivität bedingt ist.
 

Algorithmen zur Abklärung einer anamnestisch angegebenen Penicillin-Allergie:

Im Folgenden sind beispielhafte Algorithmen zur Abklärung einer anamnestisch angegebenen Penicillin-Allergie dargestellt. Es kann dementsprechend keine endgültige Empfehlung zum Vorgehen bei anamnestisch angegebener Penicillin-Allergie geben. Ziel des Penicillin-Allergie-Netzwerks Deutschland ist die Entwicklung und Umsetzung einer Delabeling-Strategie in Deutschland.

Leitlinien:

Handlungsempfehlungen

Wissenschaftliche Publikationen

Literatur

Quellen


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